Datos clínicos del paciente
Este formulario deberá ser completado únicamente por el médico tratante.
Información del Paciente
Nombre completo del paciente:
Fecha de Nacimiento:
Cédula de Identidad:
Edad del Paciente:
Género del Paciente:
Género
Femenino
Masculino
Teléfono de contacto:
Sociedad Médica o Seguro Médico del Paciente (incluir nombre de la compañía y número de póliza):
Condición médica del Paciente
Condición médica del Paciente:
Critico
No critico
Ambulatorio
Historial médico relevante (antecedentes personales, alergias o intolerancias conocidas, medicamentos actuales, procedimientos médicos recientes):
Diagnóstico del Paciente:
Requerimientos del traslado y recomendaciones médicas especiales:
Ubicación actual del Paciente:
Destino del traslado:
Fecha/Hora preferida para el Traslado:
Hora
Información del Médico
Teléfono de contacto y número de caja profesional del Médico tratante:
Especialidad del Médico tratante:
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